SALUD Y REHABILITACIÓN EN COLOMBIA
Esta guía detalla los servicios de atención, tratamiento y recuperación garantizados por el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Aquí encontrará la orientación necesaria sobre cómo acceder a cuidados médicos, terapias y procesos de rehabilitación bajo el marco legal vigente.
1. AFILIACIÓN Y ACCESO AL SISTEMA
Para acceder a cualquier servicio, el ciudadano debe estar plenamente identificado en uno de los pilares del sistema:
-
Régimen Contributivo: Para personas con capacidad de pago (empleados, independientes, pensionados).
-
Régimen Subsidiado: Para población vulnerable sin capacidad de pago, priorizada mediante el Sisbén IV.
-
Consulta de estado: Puede verificar su EPS y estado de afiliación en el portal de la ADRES (Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud).
2. NIVELES DE ATENCIÓN Y URGENCIAS
El sistema funciona por niveles de complejidad. La Atención Inicial de Urgencias es obligatoria en todo el país, sin importar la afiliación.
El Proceso de Triaje (Clasificación)
Según la Resolución 5596 de 2015, los pacientes se clasifican por gravedad y no por orden de llegada:
-
Triaje I y II: Emergencias vitales. Atención inmediata.
-
Triaje III: Condición que puede empeorar; requiere exámenes rápidos.
-
Triaje IV y V: Consultas no urgentes que se redireccionan a consulta externa o prioritaria.
3. SERVICIOS DE REHABILITACIÓN GARANTIZADOS
La rehabilitación es un derecho fundamental orientado a recuperar funciones físicas, cognitivas o sensoriales. El Plan de Beneficios en Salud (PBS) garantiza:
-
Fisioterapia y Terapia Física: Recuperación del movimiento y función motriz.
-
Terapia Ocupacional: Adaptación para la autonomía en actividades de la vida diaria.
-
Fonoaudiología: Tratamiento de habla, audición y deglución.
-
Salud Mental: Psicoterapia y psiquiatría (incluidas en el PBS).
-
Tecnologías de apoyo: Incluye suministro de prótesis, órtesis y sillas de ruedas, previa orden médica.
4. MEDICAMENTOS Y TECNOLOGÍAS (MIPRES)
Si un médico prescribe un tratamiento, medicamento o tecnología que no está en la lista básica (No PBS), utiliza la plataforma MIPRES.
-
Sin trámites para el usuario: El médico realiza el reporte y la EPS debe suministrarlo sin que el paciente tenga que gestionar autorizaciones adicionales.
5. COSTOS: CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS
Los pagos varían según el régimen y el nivel de ingresos (SMMLV – Salario Mínimo Mensual Legal Vigente).
Cuotas Moderadoras (Solo Régimen Contributivo)
-
Rango A (< 2 SMMLV): $4.500 – $5.000 aprox.
-
Rango B (2 a 5 SMMLV): $18.000 – $20.000 aprox.
-
Rango C (> 5 SMMLV): $47.000 – $52.000 aprox.
Copagos (Hospitalización y Cirugía)
-
Régimen Contributivo: Un porcentaje según el rango con topes máximos por año.
-
Régimen Subsidiado: No paga cuotas moderadoras. Los niveles 1 y 2 del Sisbén están exentos de copagos.
6. MOVILIDAD Y DEFENSA DEL USUARIO
Portabilidad
Si se traslada temporalmente de ciudad (entre 1 y 12 meses), su EPS debe garantizarle la atención en el nuevo municipio. Solo debe informar a su entidad por canales virtuales.
Referencia y Contrarreferencia
Es el proceso administrativo donde se traslada al paciente entre clínicas de distinta complejidad para asegurar que reciba el tratamiento adecuado (ej. traslado de un pueblo a una ciudad para cirugía especializada).
¿Qué hacer si fallan los servicios?
-
Oficina de Atención al Usuario: Primer paso de reclamo en la IPS o EPS.
-
Supersalud: Para quejas formales por demoras o negación de servicios.
-
Acción de Tutela: Recurso legal para proteger el derecho a la vida y la salud de manera inmediata.
PREGUNTAS FRECUENTES
Significa que una vez el médico diagnostica una enfermedad, la EPS está obligada a suministrar todo lo necesario para el tratamiento: exámenes, cirugías, medicamentos, terapias y hasta transporte si el paciente no tiene recursos para trasladarse. La salud no se puede entregar «a pedazos».
Existen excepciones legales. Por ejemplo, las personas en el nivel A del Sisbén, las víctimas del conflicto armado, las personas con discapacidad en ciertos tratamientos y los niños, niñas y adolescentes con cáncer están exentos de cualquier cobro. Si te están cobrando, están vulnerando tu derecho al acceso.
No. La tutela fue diseñada para ser un mecanismo informal. Puedes presentarla tú mismo, incluso de forma verbal si no sabes escribir o en caso de urgencia extrema. Lo único que necesitas es relatar los hechos, decir qué derecho te están violando y qué necesitas para solucionarlo. En InfoDerechos te damos el modelo para que solo rellenes los datos.
El «no hay agenda» es una de las barreras más comunes y es ilegal. La Superintendencia de Salud ha sido clara: la EPS debe garantizar la cita en un tiempo razonable (generalmente 3 a 5 días hábiles para medicina general y odontología, y no más de 30 días para especialistas, dependiendo de la urgencia). Si no tienen agenda en su red propia, deben contratar con otra IPS privada para darte la atención.
Legalmente, la entrega debe ser inmediata. Sin embargo, si no hay stock, la normativa (Resolución 1604 de 2013) establece que la EPS tiene un plazo máximo de 48 horas para entregarlo en el lugar que el usuario indique (domicilio si es necesario). No importa si el medicamento es POS o No POS (hoy llamados financiados o no con recursos de la UPC).
